Case intake form of the National Human Rights Commission of Indigenous Peoples

Form of the National Commission, not of ACIMVIP; ACIMVIP publishes it among its response instruments.

Comisión Nacional de Derechos Humanos de los Pueblos Indígenas CÓDIGO 02 Tele Fax (091) 4838140/2859863 Versión: 02 Carrera 16ª N° 30-78 /Barrio Armenia/ Teusaquillo/ Bogotá D.C. Vigencia: 06 de noviembre de 2020 secretariatecnica@comisionddhhpi.com Página 1 de 4 www.comisionddhhpi.com www.opiac.org.co

1. UBICACIÓN DEL LUGAR DONDE OCURRIERON LOS HECHOS Departamento: ___________________________________________________________________________________ Municipio: _____________________________________________________________________________________ Resguardo: _____________________________________________________________________________________ Comunidad: _____________________________________________________________________________________ Pueblo o Etnia: ___________________________________________________________________________________

2. FECHA DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS

Día Mes Año

3. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

Comisión Nacional de Derechos Humanos de los Pueblos Indígenas CÓDIGO 02 Tele Fax (091) 4838140/2859863 Versión: 02 Carrera 16ª N° 30-78 /Barrio Armenia/ Teusaquillo/ Bogotá D.C. Vigencia: 06 de noviembre de 2020 secretariatecnica@comisionddhhpi.com Página 2 de 4 www.comisionddhhpi.com www.opiac.org.co

Amenazas Desapariciones forzadas Asesinatos Masacres Torturas Detenciones ilegales y/o arbitrarias Ejecuciones extrajudiciales Reclutamiento Forzado Cuál: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ *Actores enfrentados en los combates: ________________________________________________________________

4. PRESUNTO(S) RESPONSABLE(S) DE LOS HECHOS Cuál: ___________________________________________________________________________________________ **Determinar autodenominación (Águilas Negras etc.): ____________________________________________________

5. *** EN CASO DE DESPLAZAMIENTO FORZADO Tipo de desplazamiento Fecha de Expulsión: _______________________________________________________________________________ Lugar de Expulsión: _______________________________________________________________________________ Tipo de Entorno de Salida: (Rural o Urbano): ____________________________________________________________

Secuestros Fumigaciones y/o erradicación manual Implementación de Megaproyectos Atentados Combates * Confinamiento Minas antipersonal Desplazamiento forzado *** (pregunta 4) Violencia sexual Restricción a la movilidad Militarización del resguardo Otro

PARAMILITARES ** DESMOVILIZADOS FARC ELN EJÉRCITO POLICÍA INFANTERÍA DE MARINA DAS SIN IDENTIFICAR NO RESPONDE OTROS

Masivo Individual Multifamiliar Unifamiliar

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Fecha de Recepción: _______________________________________________________________________________ Lugar de Recepción: _______________________________________________________________________________ Tipo de Entorno de Llegada: (Rural o Urbano) ___________________________________________________________ No. Total de Hombres: ______________________ No. Total de Mujeres: _______________________ No. Total de Menores: ______________________ Total General: _____________________________

6. CARACTERÍSTICAS DE LAS VÍCTIMAS

NOMBRE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

SEXO EDAD OCUPACIÓN

7. ACCIONES DERIVADAS DEL PROCESO:

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8. ACCIONES DE SEGUIMIENTO:

Fecha de Diligenciamiento del Formato: _____________________________________________________________ Nombres de la Persona que Diligencia el formato: _____________________________________________________ Número de Identificación: ________________________________________________________________________ Teléfono o Correo Electrónico: _____________________________________________________________________ Organización Indígena: ___________________________________________________________________________ Lugar de Recepción de la Información: ______________________________________________________________ Firma: _________________________________________________________________________________________ ANEXA DOCUMENTOS1:

1 Listado de documentos que puedan soportar la información, imágenes, fotografías, etc.